CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh ..................................................

Tên cơ sở đề nghị cấp phép:
………………………………………………………………………………

Địa chỉ trụ sở chính:
………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………….     Fax: …………………………….

Email: ………………………………………………………………………

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ……………… do ………………… cấp ngày ……/……/………

Người đại diện theo pháp luật:

Họ và tên: ……………………………………………………………………………

Chức vụ: ……………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động đề nghị cấp phép:

☐ Vận chuyển bệnh nhân bằng xe ô tô cứu thương.

Danh mục xe cứu thương:

(Số lượng, biển số xe, số giấy đăng ký xe, tình trạng phương tiện…)

………………………………………………………………………………

Danh sách nhân viên y tế tham gia vận chuyển:

(Bằng cấp, chứng chỉ hành nghề, chức danh…)

………………………………………………………………………………

Danh mục trang thiết bị y tế và thuốc cấp cứu dự kiến trang bị trên xe:

………………………………………………………………………………

Cam kết:

Chúng tôi cam kết:

- Tuân thủ đầy đủ quy định của pháp luật về hoạt động vận chuyển bệnh nhân.

- Đảm bảo điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện, nhân lực theo quy định.

- Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung hồ sơ đề nghị cấp phép.

Đề nghị Sở Y tế xem xét, cấp Giấy phép hoạt động vận chuyển bệnh nhân cho cơ sở chúng tôi.
……………………, ngày……tháng……năm……

Người đại diện theo pháp luật
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)